SURAT KETERANGAN PELEPASAN HAK
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
I.
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
No. KTP :
Untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II.
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
No. KTP :
Untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Bahwa PIHAK PERTAMA, dengan ini telah melepaskan
haknya berupa sebidang tanah kepada PIHAK KEDUA, dengan ukuran Panjang Lima
Puluh Meter (50M) dan Lebar Lima Puluh Meter (50M). Lokasi di Bukit Senang RT.
03/01 Kelurahan Teluk Air Kecamatan Karimun berdasarkan Kaart No. 1462 – (IV)
dan Soerat GRANT No. 18/1938 (R. KARIM Alm).
Demikian surat keterangan pelepasan hak atas tanah
ini dibuat dengan benar tanpa ada paksaan oleh siapapun, dan dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Tanjung Balai Karimun, 07 Oktober 2012
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
………………………… ………………………
