contoh surat keterangan pelepasan hak

SURAT KETERANGAN PELEPASAN HAK

Yang bertanda tangan dibawah ini  :

I.                   Nama                  :

Umur                  :

Pekerjaan            :

Agama                :

Alamat               :

No. KTP             :

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II.                Nama                  :

Umur                  :

Pekerjaan            :

Agama                :

Alamat               :

No. KTP             :

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA, dengan ini telah melepaskan haknya berupa sebidang tanah kepada PIHAK KEDUA, dengan ukuran Panjang Lima Puluh Meter (50M) dan Lebar Lima Puluh Meter (50M). Lokasi di Bukit Senang RT. 03/01 Kelurahan Teluk Air Kecamatan Karimun berdasarkan Kaart No. 1462 – (IV) dan Soerat GRANT No. 18/1938 (R. KARIM Alm).

Demikian surat keterangan pelepasan hak atas tanah ini dibuat dengan benar tanpa ada paksaan oleh siapapun, dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tanjung Balai Karimun, 07 Oktober 2012

                   PIHAK KEDUA                                                      PIHAK PERTAMA

             …………………………                                             ………………………